Còn khó khăn trong thực hiện thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Quy định này đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng cao, phù hợp với vị trí địa lý, đặc thù nghề nghiệp. Tuy nhiên, sau hơn 1 năm triển khai thực hiện đã xuất hiện những khó khăn, bất cập đòi hỏi các ngành chức năng cần có những giải pháp đồng bộ đểphối hợp giải quyết, nhằm không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT mà còn hài hòa mối quan hệ giữa ngành Y tế và BHXH, tránh tình trạng gia tăng, bội chi quỹ BHYT.

          LỢI ÍCH TỪ THÔNG TUYÊNKHÁM, CHỮA BỆNH

          Trước đây, người bệnh có thẻ BHYT chỉ có thể KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, còn nếu tự đến các cơ sở y tế khác sẽ bị xếp vào đối tượng trái tuyến và phải có giấy chuyển viện mới được quỹ BHYT thanh toán 70% chi phí KCB.Còn hiện nay, theo Thông tư 40, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT về thông tuyến BHYT tuyến huyện, thay vì người bệnh phải đen đúng nơi đăng ký KCB ban đầu theo BHYT, người bệnh có quyền lựa chọn khám, điều trị tại các bệnh viện từ cấp huyện trở xuống trong cùng địa bàn tỉnh, nhưng vẫn được hưởng trọn quyền lợi BHYT, từ 95-100% chi phí BHYT. Điều này đã tạo thuận lợi và mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT khi đi KCB.

Mặc dù nơi đăng ký KCB ban đầu là Bệnh viện Đa khoa huyện Gia Viễn nhưng hơn 1 năm nay, anh Dương Quốc Yên, xã Gia Xuân, huyện Gia Viễn lại chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Hoa Lư để KCB tiểu đường. Anh Yên cho biết: "Việc thông tuyến KCB đã tạo điềụ kiện cho tôi rất nhiều. Thứ nhất là điều kiện về địa lý, từ nhà tôi đến bệnh viện Hoa Lư khoảng 2 km, tôi đi chỉ mất mươi mười lăm phút, trong khi nếu lên bệnh viện huyện Gia Viễn thì tôi phải vòng lên huyện, xa đến gần chục km. Sau nữa thực hiện thông tuyến, tôi đến KCB tại bệnh viện HoaLư vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi của thẻ BHYT như đúng tuyến. Hơn nữa đến đây, tôi cũng nhận được sự tận tình, quan tâm của đội ngũ y, bác sỹ nên rất yên tâm chọn bệnh viện Hoa Lư là nơi KCB định kỳ cho mình.”

          Anh Dương Quốc Yên chỉ là một trong số rất đông người bệnh được hưởng lợi sau khi ngành Y tế thực hiện thông tuyến KCB BHYT (bắt đầu từ ngày 1-1-2016). Quy định này đã mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh, nếu cảm thấy bệnh viện huyện mình chưa đáp ứng đượcnhu cầu KCB, người bệnh có quyền chuyển sang bệnh viện huyện khác hoặc phòng khám đa khoa để khám bệnh mà không cần có giấy giới thiệu chuyển viện như trước đây và đều được coi là đúng tuyến. Theo đó, ở hầu hết các cơ sở KCB thông tuyến trong tỉnh, tỷ lệ người dân có thẻ BHYT ở nơi khác đến KCB thường chiếm ít thì cũng 10- 15%, nhiều có thể lên tới 30-40%, khẳng định, những bệnh viện có chất lượng cao sẽ thu hút ngày càng đông bệnh nhân tới KCB.

          Được biết, việc thông tuyến không chỉ mang lại thuận lợi cho người bệnh, mà còn là động lực để các cơ sở KCB tuyến xã, huyện mạnh dạn thay đổi, quyết tâm nâng cao chất lượng dịch vu y tế bằng việc đầu tư về nhân lực, cơ số vật chất, trang thiết bị để thu hút sự lựa chọn của người dân. Theo bác sỹ Trần Văn Doanh, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hoa Lư, để nâng cao chất lượng dịch vụ, phục vụ, bệnh viện đã cải cách quy trình đón tiếp, tích cực ứng dụng khoa học công nghệ vào hoạtđộng chuyên môn quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý bệnh nhân KCB có thẻ BHYT nhằm giảm phiền hà về thủ tục, giảm thời gian chờ đợi cho người bệnh: đồng thời tăng cường chuyên môn sâu, y đức cho đội ngũ y, bác sĩ... Hiện Bệnh viện đã được trang bị nhiều máy móc hiện đại như máy X quang, siêu âm 4 chiều, điện tim, nội soi tiêu hóa... Năm 2017, Bệnh viện đang hướng đến triển khai chữa bệnh theo phương pháp y học cổ truyền trong điều trị bênh tiểu đường, từ đó thu hút thêm nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện.

          KHÓ KHĂN CẦN PHỐI HỢP THÁO GỠ

          Thực tế cho thấy, chính sách thông tuyến đã mở ra cơ hội cho người có thẻ BHYT nhưng cũng tạo ra thách thức đối với các cơ sở KCB tuyến huyện. Bởi khi được lựa chọn nơi KCB, tất nhiên người bệnh sẽ đem những cơ sở y tế có cơ sở vật chất tốt, trang thiết bị hiện đại, đội ngũ y bác sĩ giỏi, tận tình và thay vì khám ban đầu tại xã, họ sẽ lên luôn tuyến huyện “cho chắc ăn”. Điều này sẽ dẫn đến tình trạng nơi làm không hết việc, nơi có ít hoặc không có bệnh nhân, từ đó xảy ra thách thức đối với những cơ sở KCB ít bệnh nhân là nguồn thu giảm, đời sống nhân viên y tế gặp khó khăn... Qua hơn 1 năm thực hiện thông tuyến KCB BHYT đã nảy sinh không ít những bất cập; trong đó phải kể đến vấn đề tăng thêm do tác động của thông tuyến đã gây áp lực cho sự an toàn của Quỹ KCB BHYT.

          Theo Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 1- 1-2016, ngứời có thẻ BHYT được KCBở các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, không bị giới hạn bởi nơi đăng ký ban đầu mà vẫn được thanh toán theo đúng mức hưởng BHYT. Từ đó dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện. Đơn cử như tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, từ khi thực hiện thông tuyến KCB tuyến huyện thì số người khám tăng từ 800 lên 1.000 người/ngày, ngày đông có khi đến 1.200 người/ngày. Nguyên phân là dongười bệnh khi khám ở tuyến huyện, có thể khám ở các phòng khám đa khoa tư nhân, sau đó xin giấy chuyển viện lên tuyến trên mà vẫn được thanh toán BHYT 90% chi phí KCB. mà đối với các phòng khám đa khoa tư nhân, khi bệnh nhân có nhu cầu, thuờng được giới thiệu luôn lên tuyến trên điều tri.

          Bà Đặng Thị Thanh Hà, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Trong năm 2016, số lượt bệnh nhân đến KCB tại tuyến huyện tăng đột biến, với khoảng 1.351.281 lượt người đi KCB BHYT tăng hơn 11% so với năm 2015. Chi phí KCB BHYT của tỉnh năm 2016 tăng so với năm 2015 là 203.835 triệu đồng. Thực tế cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến đã xảy ra, bởi phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB hiện chưa được hoàn thiện nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh có thể BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau, dẫn đến sự lãng phí không đáng có và khó quản lý tình trạng lạm dụng BHYT. Cùng với nguy cơ trục lợi BHYT thì thông tuyến con gây khó cho việc thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo định suất. Bởi quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó đi KCB ở nơi khác. Vì thế, khi người bệnh chọn nơi KCB là cơ sở khác với nơi đăng ký ban đầu sẽ xảy ra tình trạng quỹ KCB của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến.

          Cũng theo bà Phó Giám đốc BHXH tỉnh Đặng Thị Thanh Hà, thông tuyến KCB BHYT là một quy định đúng đắn, mang lại thuận tiện và nhiều lợi ích cho người dân khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, để hạn chế những bất cập phát sinh, ngành BHXH cần phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế và các cơ sở KCB trong vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT, triển khai phần mềm giám định điện tử liên thông trên toàn quốc. Cùng với đó tăng cường kiểm soát, quản lý nhằm hạn chế xảy ra tình trạng lạm dụng việc KCB BHYT từ thông tuyến để trục lợi quỹ KCB BHYT, để xảy ra nguy cơ vỡ quỹ BHYT. Thêm vào đó, để thông tuyến KCB mang lại hiệu quả thiết thực, các cơ sở y tế tuyến dưới cũng cần quan tâm đầu tư cơ sở vật chất, nâng cao trình độ chuyên môn, y đức cho đội ngũ... Có như vậy, người dân mới an tâm, tin tưởng lựa chọn đến KCB, góp phần giảm tải cho tuyến trên.