Tổng quan về các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư

Ung thư được hiểu một cách khái quát là sự phát triển vô hạn định của các tế bào cơ quan bị bệnh mà cơ thể không còn kiểm soát được. Các tế bào (TB) ung thư có đặc tính phát triển nhanh, biệt hoá ít hoặc không biệt hóa và tính bám dính kém; chúng phát triển, xâm lấn lan rộng phá hủy các bộ bận của cơ thể và hủy diệt cơ thể .

          I. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ  

          Chẩn đoán xác định bệnh ung thư là bước đầu tiên quan trong nhất bệnh nhân ung thư đến với người thày thuốc. Qua trình chẩn đoán cần phải cẩn thận tỉ mỉ và toàn diện từ đơn giản như hỏi, nhìn, sờ, gõ, nghe đến phức tạp hơn như quan sát tế bào dưới kính hiển vi.

          1. Khám lâm sàng        

          Ngoài việc thăm khám toàn thân phát hiện đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng, cần lưu ý khai thác kỹ những triệu chứng báo động và tiền sử của bệnh nhân:

          - Các dấu hiệu báo động:

+ Vết loét lâu liền.

+ Ho dai dẳng, tức ngực, khàn tiếng điều trị không đỡ.

+ Chậm tiêu, khó nuốt.

+ Thay đổi bất thường về bài tiết phân, nước tiểu.

+ U ở vú hay các nơi khác trên cơ thể.

+ Hạch to lên không bình thường.

+ Chảy máu, dịch bất thường ở âm đạo ngoài kỳ kinh.

+ Ù tai, nhìn lệch.

+ Gầy sút cân, thiếu máu không giải thích được.

- Tiền sử:

  + Tiền sử gia đình: có người mắc ung thư vú, tuyến giáp, đại trực tràng, buồng trứng...

+ Điều kiện xã hội: tỉ lệ ung thư cổ tử cung (CTC) cao hơn ở những quần thể, cộng đồng có đời sống kinh tế, xã hội thấp kém.

+ Tình trạng hôn nhân, giới tính.

+ Những thói quen như hút thuốc lá, thuốc lào.

+ Nghề nghiệp...

2. Khám cận lâm sàng 

 2.1. Chẩn doán hình ảnh và thăm dò chức năng

- Chụp X quang

- Siêu âm

- Nội soi

- Chụp nhiệt (ung thư vú, ung thư hắc tố)

 CT scanner: có thể phát hiện khổi u có đường kính 1cm.

- MRI (cộng hưởng từ), PET: MRI cho ta hình ảnh cắt ngang ở bất cứ bình diện nào chứ không ở một diện trục. Cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu giữa mô lành và mô bệnh nhờ phần nước trong mô không giống nhau nên MRI có thể phát hiện được các khối u còn rất sớm...

2.2. Xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh học

Là những chất được tế bào (TB) ung thư tổng hợp ra và thường không thấy hoặc thấy lượng rất nhỏ ở TB lành (Lưu ý các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cần thiết khác).

- Kháng nguyên AFP (Anpha-Foetoprotein-Antigen) tăng cao có thể găp ung thư gan hoặc tinh hoàn.

- CEA (Carcinoembryonic antigen) tăng cao cho phép nghi đến ung thư ống tiêu hóa hoặc ung thư vú.

- PSA (Prostate-Specific-Antigen) trong ung thư TLT.

- VCA được thấy trong ung thư vòm họng.

- CA-125 là có giá trị trong ung thư buồng chứng (80% tăng cao).

2.3. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học

- Chẩn đoán tế bào học ứng được 5 yêu cầu: đơn giản, nhạy, tin cậy, có hiệu suất và tiết kiệm.

Kết quả TB học có thể là: phiến đồ bình thường, bất thường nhưng chỉ là viêm, phiến đồ nghi ngờ ác tính, phiến đồ ung thư nhưng TB ung thư chưa nhiều, phiến đồ chắc chắn ung thư và dầy đặc TB ác tính (05 loại theo Papanicolaou).

- Chẩn đoán mô bệnh học (MBH): việc chẩn đoán MBH là rất quan trọng, phải định được loại ung thư (dạng vi thể hay dạng mô học); vì việc điều trị nhất là điều trị (ĐT) hóa chất hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả này.

- Huyết đồ và tủy đồ: cho phép xác định ung thư như ung thư bạch cầu, tủy đồ giá trị hơn trong xác định các ung thư bạch cầu, bệnh Hodgkin, u lymphô ác không phải Hodgkin, tủy đồ giúp đánh giá sự lan tràn của bệnh.

3. Phân chia giai đoạn ung thư (giai đoạn giải phẫu bệnh -GPB)

  3.1.  Phân chia giai đoạn theo mức độ xâm lấn (Staging)

    Năm 1997, UICC

T:  U ban đầu (primary tumor)

  Tx:         Không xác định được u

 To:         Không có bằng chứng của u ban đầu

Tis:        Ung thư in situ

T1:         Khối u xâm lấn vào lớp DNM

T2:         U xâm lấn xuống lớp cơ

T3:         U xâm lấn tổ chức quanh

T4:         U xâm lấn ra các cơ quan lân cận

     N:  Hạch vùng (Regional lymph node)

Nx:       Không xác định được hạch vùng        

No:       Không có di căn hạch vùng

N1:       Di căn tới 1 hạch vùng đường kính < 2cm

N2:       Di căn tới 1 hạch vùng đường kính từ 2-5cm hoặc nhiều hạch vùng không lớn hơn 5cm

N3:       Di căn 1 hạch vùng đường kính > 5cm hoặc tới nhiều hạch vùng.

M:  Di căn xa (Distant metastases)

       Mx:      Không xác định được di căn xa

       Mo:      Không có di căn xa

       M1:      Có di căn xa.

Từ kết quả GPB ung thư được phân làm 4 giai đoạn:  I, II, III, IV

3.2.  Phân loại theo độ biệt hoá tế bào (Grading)

- WHO  chia độ biệt tế bào sau:

+ Grade 1 (độ mô học 1- G1): khoảng 0-25% TB không biệt hoá. Có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các TB, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng ít và rất hiếm khi thấy nhân chia.

+ Grade 2 (độ mô học 2- G2): khoảng 25-50% TB không biệt hoá. rối loạn trật tự sắp xếp các TB, mất dần tính phân cực TB, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng cao và thường thấy nhân chia.

+ Grade 3 (độ mô học 3- G3): có tới 50%-100% TB không biệt hoá. Khối u có sự rối loạn rất lớn về trật tự cấu trúc TB cũng như TB học, mất hoàn toàn tính phân cực TB. Tế bào u đa dạng về hình thái, kích thước nhân, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng rất cao và thấy nhiều nhân chia.

Tóm lại: Có nhiều phương pháp chẩn đoán ung thư, cần phải biết lựa chọn và kết hợp chỉ định các phương pháp khác nhau cho phù hợp, trong đó có phương pháp nhất thiết phải làm. Chẩn đoán phái xác định bệnh, thể bệnh và giai đoạn bệnh.

          II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

          Điều trị ung thư đóng vai trò rất quan trọng trong chương trình phòng, chống ung thư ở mỗi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, ngoài việc hoàn thiện về kỹ thuật của mỗi phương pháp và máy móc trang thiết bị, đòi hỏi chúng ta còn phải có kiến thức, kinh nghiệm để chẩn đoán chính xác, chỉ định phù hợp và xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất.

          Về tổng quát, điều trị ung thư gồm có điều trị toàn thân và điều trị tại chỗ.

          * Điều trị tại chỗ:

          - Phẫu thuật: gồm phẫu thuật triệt để và phẫu thuật tạm thời.

          Phẫu thuật triệt để được chỉ định cho ung thư ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư còn khu trú ở tại chỗ hoặc vùng. Phẫu thuật tạm thời để giải quyết các triệu chứng hoặc phối hợp với tia xạ, hoá chất để điều trị tạm thời kéo dài thời gian sống.

          - Tia xạ: Có thể xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp xạ trị với phẫu thuật hay hoá chất.

          * Điều trị toàn thân: phương pháp này là dùng các thuốc chống ung thư, các chất tăng cường miễn dịch, các nội tiết tố hoặc kháng nội tiết tố tác động lên toàn thân gồm:

          - Hoá chất trị liệu.

         - Miễn dịch trị liệu.

          - Điều trị nội tiết hay vitamin trị liệu.

          1. Điều trị phẫu thuật (Operate)

          1.1. Phẫu thuật triệt để

          Nguyên tắc:

Phẫu thuật (PT) cắt rộng lây toàn bộ khối ung thư và một phần tổ chức lành bao quanh u; nạo vét hạch vùng (nếu có); u, hạch và phần tổ chức lành xung quanh làm một khối.

Phẫu thuật triệt để có khả năng chữa khỏi nhiều loại ung thư nếu ở giai đoạn sớm (ước khoảng 1/3 tổng số ung thư) nhất là đối với ung thư vú, CTC, da, giáp trạng, ống tiêu hóa...

         1.2. Phẫu thuật tạm thời

          Chỉ định trong trường hợp (TH) ung thư đã lan rộng nhằm mục đích tạm thời: giảm nhẹ u, làm sạch, mở thông đường TH, đường thở, tiết niệu, cầm máu hoặc chống đau.

          1.3. Phẫu thuật với mụch đích khác

          - Kết hợp PT trong điều trị nội tiết nhằm hạn chế ung phát triển: cắt tinh hoàn trong ĐT ung thư tiền liệt tuyến (TLT), cắt buồng trứng để ĐT ung thư vú.

          - Phẫu thuật tạo hình, phục hồi chức năng trong sau ĐT triệt để.

          2. Điều trị tia xạ (Radium therapy)

Điều trị tia xạ (xạ trị) là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt TB ung thư. Cùng với PT, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị ung thư phổ biến và hiệu quả nhất.

Điều trị tia xạ gồm: Xạ trị đơn thuần và xạ trị phối hợp:

- Xạ trị đơn thuần có thể chữa khỏi nhiều loại ung khi còn ở giai đoạn khu trú tại chỗ hoặc tại vùng nhất là các bệnh ung thư: hạch bạch huyết, da, CTC, vòm họng và một số ung thư đầu mặt cổ.

- Xạ trị phối hợp: Với PT trong nhiều TH khi ung thư phát triển tương đối lớn; hay xạ trị trước mổ nhằm giảm bớt thể tích u để dễ mổ hoặc hạn chế di căn khi mổ; xạ trị sau mổ để diệt hết TB ung thư sót lại; có khi xạ trị cả trước và sau mổ hoặc xạ trị kết hợp với hóa chất để tăng khả năng diệt TB ung thư tại một khu vực mà hóa chất không đủ khả năng diệt hết được.

Cần lưu ý rằng tia xạ không chỉ diệt được TB ung thư mà còn diệt luôn cả tổ chức lành xung quanh khi chiếu; do vậy khi xạ trị phải lập kế hoạch cẩn thận, chi tiết, đủ liều, đúng kỹ thuật...để làm tăng khả năng diệt TB ung thư tối đa mà ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh.

Có 3 phương pháp điều trị bằng tia xạ:

          - Xạ trị từ ngoài vào: Dùng máy Cobalt, quang tuyến X, gia tốc; đây là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất.

          - Xạ trị trong: Dùng ống, kim radium, máy afterloading, sợi Ytrium...đặt vào các hốc tự nhiên của cơ thể (TC, AĐ, xoang) hoặc cắm vào các mô, tổ chức bị ung thư.

          - Xạ trị chuyển hóa, kết hợp chọn lọc: Uống hoặc tiêm các chất đồng vị phóng xạ (I¹³¹ ) hoặc kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để diệt TB ung thư trong quá trình chuyển hóa và kết hợp có chọn lọc.

          3. Điều trị hóa chất (Chemotherapy)

          Là phương pháp dùng thuốc (các hóa chất chống ung thư) để điều trị ung thư. Hoá chất (HC) thường được chỉ định trong các ung thư của hệ thống tạo huyết (bệnh bạch cầu, u lymphô ác tính...) hoặc ung thư đã lan tràn toàn thân mà PT và xạ trị không có khả năng ĐT được.

          Hóa chất có thể chỉ định để điều trị triệt để, ĐT tạm thời hay ĐT hỗ trợ:

          - Điều trị triệt để rất tốt đối với các loại ung thư nhạy cảm với HC nhưung thư tinh hoàn, ung thư hạch bạch huyết ung thư rau thai (Chorio carcinome), ung thư TB mầm của buồng trứng...

          - Hóa chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ trong một số TH ung thư đã lan rộng như ung thư vú, buồng trứng, ung thư phần mềm...

          - Hóa chất trị liệu tạm thời nhằm mục đích kéo dài thời gian sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu. Hiếm khi hóa chất trị liệu tạm thời cho các ung thư đã lan tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với HC.

          Điều trị hóa chất thường có giá thành đắt và nhiều tác dụng phụ (con dao hai lưỡi). Điều trị hóa chất người thày thuốc chuyên khoa HC cần phải biết mức độ nhạy cảm của thuốc với từng loại ung thư, từng vị trí và giai đoạn bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa lên ung thư và giảm độc hại tối thiểu đối với cơ thể.

          4. Điều trị miễn dịch (Immunotherapy)

Mục đích chính của điều trị miễn dịch là làm tăng cường sức đề kháng của cơ thể để cơ thể có thể tiêu diệt nốt các TB ung thư còn sót lại mà các phương pháp kinh điển như PT, tia xạ, hóa chất không diệt hết được.

          Điều trị miễn dịch gồm:

          - Miễn dịch chủ động là dùng một số chất kích thích miễn dịch đưa vào cơ thể như BCG, LH1...

          - Miễn dịch (MD) thụ động là dùng kháng nguyên TB ung thư của bệnh nhân (BN) đưa vào cơ thể khác (người khác hoặc động vật thí nghiệm gây MD với TB ung thư, dùng một phần huyết thanh hoặc bạch cầu đã MD đó truyền ngược lại cho người bệnh với hy vọng diệt được TB ung thư.

          5. Điều trị nội tiết (Hormone therapy)

          Điều trị Nội tiết có tác dụng làm lui bệnh tốt đối với một số loại ung thư, vì vây chúng được sử dụng như một biện pháp phối hợp.Điều trị nội tiết gồm:        - Đưa thêm nội tiết vào cơ thể (hóc môn) như: dùng cortison và các dẫn xuất của corticoide trong phác đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết; Dùng testosteron trong ĐT ung thư vú, Oestradiol, progesteron trong ung thư TLT.           

          - Cắt bỏ tuyến nội: cắt bỏ buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư TLT.

          Tóm lại: có nhiều phương pháp điều trị ung thư, tùy thuộc vào loại ung thư, giai đoạn và độ mô học, khả năng áp dụng của mỗi phương pháp, điều kiện và sức chịu đựng của bệnh nhân mà người thày thuốc chuyên khoa có thể chỉ định và lựa chọn phương pháp phù hợp nhất: toàn thân hay tại chỗ, triệt để hay tạm thời, phối hợp hay không phối hợp.

Tiến sĩ: Vũ Văn Lại -TP. Nghiệp Vụ y - Sở Y tế Ninh Bình