1. Đại cương về thuốc chống viêm không steroid
 |
| Thuốc chống viêm không steroids là một thuốc quan trọng ban đầu trong bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới. |
Thuốc chống viêm không steroid- NSAIDs là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid. Nhóm này bao gồm nhiều dẫn chất có thành phần hoá học khác nhau nhưng có chung cơ chế tác dụng là ức chế các chất trung gian hoá học gây viêm, quan trọng nhất là prostaglandine - điều này lý giải phần lớn các hiệu quả của thuốc, đồng thời cũng giải thích tác dụng phụ của nhóm thuốc chống viêm không steroid. Đa số các thuốc trong nhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau. Các thuốc chống viêm không steroid chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính. Hiện thuốc được chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêm không steroid “cổ điển”) với nhiều tác dụng không mong muốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng... dạ dày tá trạng, ruột non...) và nhóm thuốc ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 ( meloxicam, celecoxib, etoricoxib... có ưu thế là tác dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp, xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành...). Việc chỉ định một thuốc nào trong nhóm cần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể.
2. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid- NSAIDs
- Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng...
a) Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trong thấp khớp học
- Các bệnh viêm khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, gút, viêm khớp tự phát thiếu niên...
- Các bệnh hệ thống (luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể...)
- Thoái hóa khớp (hư khớp), thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vai gáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh toạ...
- Bệnh lý phần mềm do thấp: Viêm quanh khớp vai, viêm lồi cầu xương cánh tay, hội chứng De Quervain, hội chứng đường hầm cổ tay...
b) Chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
- Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
c) Khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid khi có nguy cơ tiêu hóa, tim mạch
- Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid
Cần điều trị dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ.
+ Không sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 3-6 tháng nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch
+ Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ
+ Sử dụng liều thuốc chống viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm
+ Nguy cơ cao hoặc vừa: chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ
| Nguy cơ | Khuyến cáo chỉ định thuốc theo mức độ nguy cơ |
| Nguy cơ vừa | |
| - ≥65 tuổi | - Celecoxib mỗi ngày một lần |
| - Nguy cơ tim mạch thấp, có thể đang dùng aspirin với mục đích dự phòng | - Nếu phải dùng aspirin, cần dùng liều thấp (75 - 81 mg/ngày) |
| - Cần phải sử dụng thuốc chống viêm không steroid liều cao và kéo dài | - Nếu phải kết hợp aspirin, dùng NSAID cổ điển ít nhất 2 trước khi uống aspirin |
| Nguy cơ cao | |
| - Người cao tuổi, gầy yếu hoặc tăng huyết áp, có bệnh lý gan, thận kèm theo | - Chỉ định acetaminophen <3 g/ngày |
| - Có tiền sử biến chứng loét đường tiêu hóa hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ đường tiêu hóa | - Dùng liều thuốc NSAID ngắt quãng |
| - Tiền sử tim mạch và dùng aspirin hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để dự phòng | - Dùng thuốc NSAID liều thấp và loại có thời gian bán hủy ngắn |
| - Tiền sử suy tim | - Chỉ chỉ định thuốc NSAID khi thực sự cần thiết |
| - Nguy cơ tiêu hóa > nguy cơ tim mạch | - Celecoxib một lần mỗi ngày kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol |
| - Nguy cơ tim mạch > nguy cơ tiêu hóa | - Naproxen kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol |
Bảng liều một số thuốc chống viêm không steroid thường được sử dụng
| Nhóm | Tên chung | Liều 24 giờ (mg) | Trình bầy (mg) |
| Proprionic | Ibuprofen | 400-1200 | Viên: 400 |
| Proprionic | Naproxen | 250-1000 | Viên: 250; 500; 275; 550 |
| Oxicam | Piroxicam | 10-40 | Viên: 10, 20; ống: 20 |
| Oxicam | Piroxicam-β-cyclodextrin | 10-40 | Viên: 20 |
| Oxicam | Tenoxicam | 20 | Viên, ống 20 |
| Diclofenac | Diclofenac | 50-150 | Viên: 25, 50; Viên đặt hậu môn: 100; Ống: 75 |
| Nhóm coxib | Meloxicam | 7,5-15 | Viên: 7,5; ống 15 |
| Nhóm coxib | Celecoxib | 100-200 | Viên: 100 |
| Nhóm coxib | Etoricoxib | 30-120 | Viên: 30, 60, 90, 120 |
3. Một số ví dụ
- Diclofenac: Viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 sau ăn no hoặc viên 75mg (dạng SR: phóng thích chậm) 1 viên/ngày sau ăn 1 giờ. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 1-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
- Meloxicam: Viên 7,5mg: 2 viên/ngày, sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
- Piroxicam: Viên hoặc ống 20 mg, uống 1 viên/ngày, uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 1-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
- Celecoxib: Viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày, uống sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.
- Etoricoxib: Tùy theo chỉ định. Với gút cấp có thể uống 1 viên 90 mg hoặc 120 mg trong vài ngày đầu (không quá 8 ngày). Với các bệnh khác, dùng liều 30-45- 60-90 mg mỗi ngày (lúc no). Nên tránh chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.
Lưu ý với một số cơ địa đặc biệt:
Đối với trẻ em nên cho một trong các thuốc sau:
- Aspirin: liều không quá 100 mg/kg/ngày (nhưng cần thận trọng).
- Indomethacin: 2,5 mg/kg ngày.
- Diclofenac: 2mg/kg/ngày.
- Naproxen: 10 mg/kg/ngày.
