Nhằm kịp thời triển khai các quy định mới về chính sách an sinh xã hội, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Ninh Bình vừa chính thức ban hành Công văn số 1339/BHXH-CĐBHYT gửi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế trên địa bàn, hướng dẫn chi tiết về việc áp dụng mức hưởng BHYT theo mức lương cơ sở mới. Hướng dẫn này căn cứ vào Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định về mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng.
Theo đó, kể từ ngày 01/07/2026, các cơ sở y tế và người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh sẽ chính thức áp dụng mức lương cơ sở mới là 2.530.000 đồng làm căn cứ tính toán chi phí và mức hưởng. Sự điều chỉnh này kéo theo những thay đổi cụ thể liên quan trực tiếp đến quyền lợi kinh tế của người bệnh khi đi KCB.
Thay đổi căn bản về định mức chi phí KCB
Dựa trên mức lương cơ sở mới, các mốc chi phí phục vụ cho việc thanh toán BHYT được điều chỉnh cụ thể như sau:
Miễn cùng chi trả cho chi phí thấp: Chi phí cho một lần KCB được xác định là thấp hơn 15% mức lương cơ sở nếu tổng chi phí BHYT của lần đó thấp hơn 379.500 đồng.
Điều kiện hưởng 100% chi phí KCB: Số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm để làm cơ sở cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả (đủ 06 tháng lương cơ sở) được nâng lên mức 15.180.000 đồng.
Giới hạn thanh toán thiết bị y tế: Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật tối đa (không vượt quá 45 tháng lương cơ sở) được điều chỉnh thành 113.850.000 đồng.
Quy định chi tiết về thanh toán KCB ngoại trú
Bên cạnh việc thay đổi các con số định mức theo lương cơ sở mới, BHXH tỉnh Ninh Bình cũng lưu ý các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc việc thanh toán đối với các trường hợp người bệnh tự đi KCB ngoại trú tại một số tuyến cụ thể. Quy định này áp dụng cho các cơ sở KCB cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm; các cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 từng được cơ quan có thẩm quyền xác định tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Mức chi trả của Quỹ BHYT đối với các trường hợp này được chia thành hai nhóm rõ rệt:
Trường hợp tổng chi phí KCB nhỏ hơn 15% mức lương cơ sở: Quỹ BHYT sẽ chi trả bằng 50% tổng chi phí KCB BHYT.
Trường hợp tổng chi phí KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở: Quỹ BHYT sẽ chi trả theo công thức: Tổng chi KCB BHYT × 50% × mức hưởng theo đối tượng.
Việc điều chỉnh kịp thời và đồng bộ này từ phía BHXH tỉnh Ninh Bình không chỉ đảm bảo quyền lợi hợp pháp, chính đáng cho người tham gia BHYT theo quy định mới của Chính phủ, mà còn tạo hành lang pháp lý rõ ràng, giúp các bệnh viện và cơ sở y tế trên địa bàn chủ động, thuận tiện hơn trong khâu quyết toán chi phí./.
